女，姓張，28歲，公司員工。
張女士從小就偏食，不喜歡蔬菜。
這個夏天很熱，張女士離預產期還有一周，特別想吃冰淇淋。
所以忍不住甜食的誘惑，肆意吃幾個冰淇淋，同時喝一些冷的東西。
第二天，她便出現(xiàn)腹瀉，水樣便。
雖然很不舒服，但考慮到她還有幾天要生孩子，她害怕給孩子帶來任何影響，她不敢吃任何特殊的藥物，所以她只是吃了幾袋蒙脫石散。然后是聽從醫(yī)生的建議，補充更多的糖和鹽水。
幾天后，嬰兒順利健康地出生了。在接下來的一個月里，她仍然腹瀉，但她認為在分娩期間加強營養(yǎng)和服用一些藥物應該沒有嚴重的問題。
然而，情況卻事與愿違。
坐月子后，她還是間歇性腹瀉，水樣腹瀉，一天5-6次，吃了生冷油膩的食物后更明顯。
尤其是飯后2-3小時左右腹瀉更明顯，絕大多數(shù)都是黃色水樣便。
有時，張女士仔細觀察了她的大便，發(fā)現(xiàn)大便中的大部分是未消化的食物殘渣和油滴。
真的沒辦法。她平時只能盡量吃粥、米飯等食物，因為吃這些食物可以稍微緩解腹瀉，每天腹瀉2-3次。
慢慢地，張女士自己也發(fā)現(xiàn)了一個特點：只要她不吃東西，腹瀉就會明顯減輕她擔心的是她的體重一直在下降。
在此期間，她還去了很多醫(yī)院，做了胃鏡檢查和結腸鏡檢查，但最終沒有確切的診斷。她每次都開益生菌、黃連素、補脾益腸丸等中西藥，但效果很一般。
就這樣，兩年過去了，期間她絕望了。
總是這樣也不好啊，看著曾經年輕漂亮的妻子現(xiàn)在變瘦，憔悴，體重逐漸減輕，張女士的丈夫每天心如刀絞。
于是，這對夫婦終于來到了當?shù)氐氖嗅t(yī)院。
當時，一位消化內科高級教授正好值班。
在仔細詢問病史后，教授總結了張女士的以下特點：
1、慢性腹瀉，整個病程約2年。腹瀉的性質是水樣腹瀉，次數(shù)多，量大，幾乎每次大便都含有未消化的食物殘渣和油滴。
2、進食生冷油膩食物后病情明顯加重，禁食后腹瀉明顯減輕。
3、病人伴有明顯的消瘦、水腫，但無明顯的發(fā)熱、腹痛、內急后無重感、無粘液、膿血便。
在總結了病例的特點后，教授對旁邊的學生說：
(看完這里可以拓寬你的知識邊界！)
我認為這個病人是滲透性腹瀉，主要原因如下：
1、本病例為稀水樣便，無粘液膿血，不支持滲出性腹瀉。
2、禁食后腹瀉可明顯減輕，不支持分泌性腹瀉。
3、患者無甲亢、糖尿病、服用特殊藥物的病史，因此無動力異常腹瀉的明確證據(jù)。
滲透性腹瀉最大的特點是什么？學生們問
主要有兩個特點，主任說:
1)禁食后腹瀉停止或明顯減輕。
2)糞便滲透壓差增大。
主任接著說：
張女士的大便中有未消化的食物。吃了油膩的飲食后，腹瀉明顯加重，體重明顯減輕。因此，及時跟蹤她的血液分析、電解質和蛋白質應該不高。
綜上所述，她所有的癥狀都是由消化不良引起的。
消化不良的診斷沒有問題，但消化不良的原因是什么？
教授給張女士開了一些藥，建議她回家服用，先觀察效果，但聽到再吃藥，她很害怕。
她堅決不同意，堅決住院找原因。
她說：如果我找不到原因，我就不會出院。
教授看著張女士多年來一直無法治愈，同情她，同意安排她住院，但也提前給她注射了預防措施：
“治療和檢查疾病不是買東西。如果你付錢，我會給你任何東西。有些疾病非常復雜，我們會全心全意地為你找到原因，但沒有人能保證它能治愈你。”
盡管主任這么說，但最終還是同意了張女士住院的請求。
住院后，主管醫(yī)生逐漸開始搜索張女士的地毯病因。
首先引起醫(yī)生注意的是張女士的大便:
糞便中的紅細胞（+）。
醫(yī)生認為胃腸道腫瘤不能排除，盡管張女士做了內鏡檢查，但畢竟是兩年前。很難說腫瘤沒有被發(fā)現(xiàn)或錯過了診所？經張女士同意后，進行了徹底的審查。
檢查完成后很快，結果顯示：
胃鏡顯示：十二指腸球變形，粘膜腫脹，HP(幽門螺桿菌)+++，病理顯示:小腸粘膜慢性炎癥。
小腸造影顯示：無明顯異常。
結腸鏡檢查顯示：直腸帶蒂息肉，表面充血、糜爛（直徑約3cm），術后病理：管狀腺瘤。
大便潛血的原因與直腸息肉有關，但腹瀉的原因不大，醫(yī)生分析。
其次，排除腹腔占位。
醫(yī)生首先考慮的是胃泌素瘤和腹腔占位，因為它們是腹瀉的常見病因。
因此，醫(yī)生為張女士安排了胃泌素檢測、腹部CT檢測和腫瘤標志物檢測。
胃泌素檢測正常，腹部CT顯示正常，腫瘤標志物正常。
還消除了腫瘤因素引起的腹瀉。
還有什么原因？只能歸結為功能性腸病嗎？醫(yī)生也被困住了！
排除了各種因素，最后主管醫(yī)生再次將注意力集中在張女士的血液分析上：
血紅蛋白分析顯示：血紅蛋白100g/L,紅細胞體積122fl。
巨幼細胞性貧血明顯是維生素B12缺乏引起的腹瀉嗎？醫(yī)生心里似乎有一絲想法。
第二天結果回:血清葉酸顯示:1.5ng/L(正常大于3.0ng/L），維生素B12100pg/ml(正常值大于150pg//L)。
明顯缺乏葉酸和維生素B12，排除其他因素，最有可能引起頑固性腹瀉。
是這么簡單的原因讓張女士誤診了嗎？2年？主管醫(yī)生仔細詢問了張女士的病史，確實她從小就患有偏食癥。
此時主管醫(yī)生也不敢輕易下結論，畢竟張女士這么多年來一直沒有明確診斷，萬一再誤診那就麻煩了。
第二天，主管醫(yī)生把最近所有的檢查結果都給教授看，教授沉思了一會兒，說：
根據(jù)最近的檢查，結合張女士的病史，很可能是維生素B12缺乏引起的頑固性腹瀉，這可能被忽視了這么多年。
先觀察靜脈補充維生素B12一段時間，也許過幾天真相就大白了。
果不其然！
經過一周的維生素B12連續(xù)靜脈應用和其他藥物治療，張女士的腹瀉逐漸緩解，張女士的食欲逐漸改善，體重顯著增加。
血紅蛋白分析復查明顯上升。
張女士以前幾乎不敢碰肉，現(xiàn)在慢慢敢吃，最重要的是腹瀉沒有明顯加重。
最后診斷：
維生素B12腹瀉引起的缺乏！
教授說：
導致張女士長期頑固腹瀉的維生素B12缺乏。如果她早點被重視和診斷，一瓶維生素可能不到30元就能治愈。
隨訪一個月后，張女士腹瀉基本恢復，身體狀況明顯改善。
雖然經歷了幾次曲折，但最終的原因也得到了很好的治療，與那些重大疾病相比，這是最大的祝福！
1)維生素B12是核酸代謝中非常重要的輔酶。缺乏會明顯影響核酸代謝，進而影響細胞更新。
2)維生素B12的缺乏不僅會影響骨髓的造血功能，還會影響體內其他細胞更新快的組織，如鏡舌等。
3)胃腸道粘膜層上皮更新更快。維生素B12的缺乏會影響粘膜上皮的更新和修復，必然會影響粘膜上皮的功能，包括消化吸收，導致腹瀉、消瘦等吸收不良的臨床表現(xiàn)。
這個案例給了我們啟示:
1)雖然這種疾病的診斷最終非常簡單，可能會讓每個人都有點失望，但從疾病到診斷是一個剝繭的過程，通常一種疾病的致病因素是一個非常簡單的點。
但有時需要很長時間甚至精力才能找到或排除這一點。
2）如果你的朋友或周圍的人長期腹瀉，但找不到原因。同時，他有長期偏食的習慣。排除其他器質性疾病后，你不妨考慮一下這種疾病，這可能會讓你少走彎路。
備注:病例資料來源于醫(yī)院疑難病例的整理，文件僅提供思路和討論，不作為臨床診斷依據(jù)。
